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一般社団法人日本看護学校協議会共済会
「Willnext」事務代行会社
東京海上日動火災保険㈱代理店
㈱メディクプランニングオフィス　行き

STEP:1　今回、保険ご加入をご検討されている方
（1つのみチェック）（※必須）

看護職の方及び医療従事者の方

Willご加入の学生の方

教職員用Willご加入の方

現在、Willnextにご加入の方

上記以外の方

STEP:2　ご希望の資料にチェックと必要部数をご入力ください。
（複数チェック可）（※必須）

Willnext「看護職向け賠償責任保険」	希望部数部
Willnext「ケガ・感染・日常の賠償」（傷害補償・感染見舞金制度・個人賠償責任補償）	希望部数部
Willnext「カラダの保険」　　　　・医療補償　　　　・がん補償　　　　・団体長期障害所得補償	希望部数部

STEP:3　送付先をご入力ください。ご指定の送付先にパンフレットをお送りいたします。
（※必須）

送付先	フリガナ（全角カタカナ）	（例）ウイル　ハナコ
	氏名（全角）	（例）宇井留　花子
	郵便番号（半角数字）	（例）123-1234
	ご住所
ご連絡先（TELまたはe-mailアドレス）	※e-mailアドレスを記入する場合は、willnext@medic-office.co.jpからのメールを受信できるよう設定ください。 ※送付先等に不備がある場合、上記「ご連絡先」にご連絡させて頂く場合があります。

常用漢字に含まれない文字やローマ数字は、文字化けする可能性があるためご使用いただけません。
常用漢字またはアラビア数字（1～9、0）でご入力ください。

STEP:4　今回資料請求のきっかけとなった情報は何ですか？
（1つのみ選択可）（※任意）

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※ご提供いただいた個人情報は、資料送付のみに利用させて頂きます。