変更前の情報

下記の全ての項目にご入力ください。  

会員番号(6桁の英数字)必須
加入者氏名(全角)必須
フリガナ(全角カタカナ)必須
生年月日必須
日中の連絡先必須 TEL:
平日9:00~17:00でご連絡が取れる時間帯をご入力ください。
Email:
 @ 

※確認事項がございましたら、ご連絡させていただきます。
※Emailアドレスを記入する場合は、@medic-office.co.jpドメインからのメール受信ができるよう設定してください。

変更後の情報

以下変更後の情報をご入力ください。
変更がない部分はご入力不要です。

加入者氏名(全角)
フリガナ(全角カタカナ)
口座名義人名の変更 *1
住所 郵便番号
都道府県
市区町村
丁目番地
建物・マンション名など
電話番号(自宅)
電話番号(携帯)
メールアドレス  @ 
勤務先名
勤務先電話番号

*1 口座名義人および、登録の金融機関を変更される場合は、「あり」ボタンをご選択ください。弊社より、口座振替依頼書をお送りさせていただきます。

【注意】

お問い合せ先

お問い合わせ先・取扱代理店

(株)メディクプランニングオフィス
〒104-0033 東京都中央区新川2-22-6 SJIビル2F
TEL:0120-847861(フリーダイヤル)
9:00~17:00(土・日・祝日を除く)

引受保険会社

東京海上日動火災保険株式会社
(担当課)医療・福祉法人部法人第一課
〒102-8014 東京都千代田区三番町6-4ラ・メール三番町9階
TEL:03-3515-4143 9:00~17:00(土・日・祝日・年末年始休日を除く)
募文番号:19-T06631(2020年2月作成)

※このホームページは看護職賠償責任保険、受託者賠償責任保険、団体総合生活保険の概要についてご紹介したものです。ご加入にあたっては、必ず「パンフレット」および「重要事項説明書」をよくお読みください。
詳細につきましては、契約者である団体の代表者の方にお渡ししてあります保険約款および協定書によりますが、ご不明な点等がある場合には、上記取扱代理店までお問い合わせください。

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