事故があったら

• 事故報告書のダウンロードはこちら

事故報告から保険金が支払われるまで

ステップ１ 事故報告
事故が起こったら速やかにご報告ください

加入者様（被保険者）は、下記の該当事故報告用紙を使って 「Willnext」取扱代理店 （株）メディクプランニングオフィスに郵送もしくはFAXで事故報告をしてください。

• プリントアウトの環境の無い方は、「Willnext」取扱代理店 （株）メディクプランニングオフィスまでお電話いただければ事故報告用紙をお送りいたします。

ステップ２ 事故受付けとお支払いまでの流れ

事故報告書のダウンロード

看護職向け賠償責任保険・医療専門職向け賠償責任保険

用紙名	用途	事故報告書	記入例
①看護職向け賠償責任保険・医療専門職向け賠償責任保険　事故報告書	業務中に対人事故を起こしたとき 業務中に第三者の物を損壊したとき	ダウンロード ダウンロード	―
②受託物賠償責任保険　事故報告書 （錠交換特約含む）	業務中に第三者の預かり物を紛失した、盗取されたとき 鍵の紛失、盗取、詐取によって錠自体の交換が必要になったとき	ダウンロード	―
③感染症罹患 報告書兼請求書	対象となる感染症に罹患したとき（国内24時間） 対象となる感染症はこちら 郵送用宛名ダウンロード	ダウンロード	ダウンロード
④ボランティア活動中のケガ　事故報告書兼請求書	ボランティア活動中ケガをされたとき	ダウンロード	―
⑤自然災害における損害　報告書兼請求書	自然災害により自宅が罹災したとき	ダウンロード	―
⑥職業感染  事故報告書	職業感染事故のうち労災申請に至らなかった場合	ダウンロード	―
⑦予期せぬ損害に対する見舞金　事故報告書	業務中に患者さんとの接触事故により相手に損害賠償請求ができにくい事故の場合等	下記取扱代理店までお問い合わせください。	―

個人賠償責任補償

用紙名	用途	事故報告書	記入例
⑨個人賠償責任補償 事故報告書	プライベート中に賠償事故を起こしたとき 交通事故（自転車）による賠償事故で、相手の物を壊したり、相手にケガを負わせた場合は※事故状況図とともにご提出ください。	ダウンロード 事故状況図	ダウンロード ―

ご自身のケガへの補償

用紙名	用途	事故報告書	記入例
⑧傷害補償　事故報告書	ケガをされたとき （急激かつ偶然な外来の事故によるご自身のおケガが対象です。）	ダウンロード	ダウンロード

カラダの保険

用紙名	用途	事故報告書	記入例
⑩医療補償  事故報告書	疾病により入院、手術等をされたとき	ダウンロード	ダウンロード
⑪がん補償  事故報告書	がんと診断され、治療のための入院・手術等をされたとき	ダウンロード	ダウンロード
⑫団体長期障害所得補償　事故報告書	ケガや疾病により、所定の就業障害となった場合	ダウンロード	ダウンロード