2023年度事故報告書はこちら
対象期間：2023年3月31日午後4時 ～ 2024年3月31日午後4時
事故報告書の種類と用途
※1 破損物写真等の送付先：will-jiko@mbr.nifty.com
※2 補償となる感染症名一覧（学生・教職員共通）
※①～⑤の保険金請求書につきましては、事故報告後に東京海上日動火災保険（株）から学校担当者宛に届きます。
事故報告書兼請求書 (注：新型コロナウイルス感染症の報告用紙は上記⑥をご使用ください)
| 用紙名 | 用途 | 事故報告書兼請求書 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| ⑦インフルエンザ 学生専用 （「Will」事故報告書兼共済見舞金請求書） |
学生がインフルエンザに罹患した 注）インフルエンザの型が異なる場合(A型、B型等)であっても、同一感染症である為、保険期間中のインフルエンザ罹患でのご請求は1回のみ対象となります。 |
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|
⑦専用「郵送用宛名」 |
2022年度事故報告書はこちら
対象期間：2022年3月31日午後4時 ～ 2023年3月31日午後4時
事故報告書の種類と用途
| 用紙名 | 用途 | 事故報告書 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 全事故報告書(①～⑦) | 全ての用紙を一括でダウンロード | ||
| ①「Will」傷害事故報告書 | ご自身がケガをした | ||
| ②「Will」賠償事故報告書 ※1 | 第三者の財物に損害を与えた | ||
| 臨地実習先の第三者(患者さんやスタッフ)の身体に損害を与えた | |||
| ②「Will」賠償事故報告書 ※1 ②補足資料-「Will」賠償事故状況図 |
自転車・歩行中の交通事故により第三者への財物・身体に損害を与えた | ||
| ③「Will」賠償（受託物）事故報告書 ※1 | 第三者からの預り物(受託物)に損害を与えた | ||
| ④「Will」針刺し事故等傷害を伴う感染事故報告書 | 臨地実習中における針刺し等傷害を伴う感染事故の検査・予防措置 | ||
| ⑤「Will」傷害を伴わない感染事故報告書 | 臨地実習中における傷害を伴わない感染事故の検査・予防措置 | ||
| ⑥「Will」共済制度事故報告書 感染症罹患の場合、事故報告後、学生には共済会、教職員にはメディカル少額短期保険から請求書類が学校担当者宛に届きます。 |
学生による紛失事故、熱中症、アレルギー、天災火災被害、弔慰金など | ||
| 感染症の罹患 ※2（⑦対象以外） 新型コロナウイルス感染症の報告はこちら 事故報告後、学生には共済会、教職員にはメディカル少額短期保険から請求書類が学校担当者宛に届きます。 |
学生用 | ||
| 教職員用 |
※1 破損物写真等の送付先：will-jiko@mbr.nifty.com
※2 補償となる感染症名一覧（学生用）
補償となる感染症名一覧（教職員用）
※①～⑤の保険金請求書につきましては、事故報告後に東京海上日動火災保険（株）から学校担当者宛に届きます。
事故報告書兼請求書
| 用紙名 | 用途 | 事故報告書兼請求書 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| ⑦インフルエンザ 学生・通院専用 （「Will」事故報告書兼共済見舞金請求書） |
学生がインフルエンザに罹患し、治療が通院のみだった 注）インフルエンザの型が異なる場合(A型、B型等)であっても、同一感染症である為、保険期間中のインフルエンザ罹患でのご請求は1回のみ対象となります。 |
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⑦専用「郵送用宛名」 |